Het klinkt misschien onwaarschijnlijk dat keelontsteking een oorzaak kan zijn van een obsessief-compulsieve stoornis. Voor het eerst lijkt grootschalig onderzoek uit Denemarken dit causale verband echter te ondersteunen.
Achtergrond
Bacteriën zijn verantwoordelijk voor 5 tot 10 procent van de keelpijn. De meest voorkomende bacteriële agent die verantwoordelijk is voor keelpijn is groep A beta-hemolytische streptokokken (GAS of "strep").
In 1998 merkten onderzoekers van het National Institute of Mental Health (NIHM) op dat sommige kinderen abrupt een obsessief-compulsieve stoornis, tics en andere neuropsychiatrische symptomen ontwikkelen na besmetting met GAS en andere soorten bacteriën en virussen. Deze symptomen treden snel op en pieken in intensiteit binnen 24 tot 48 uur.
Gewoonlijk begint OCS geleidelijker. Bovendien kan de eerste presentatie van OCS maandenlang verborgen blijven voor een kind dat secundair is aan angst of verlegenheid over irrationele zorgen en gedrag.
In het begin koos het NIMH ervoor om zijn eerste onderzoeksinspanningen te concentreren op het verband tussen streptokokkeninfectie en keelpijn. Ze kwamen met een werkhypothese met de titel Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated With Streptococcal Infections of PANDAS.
De PANDAS-hypothese beschrijft hoe infectie met GABS mogelijk OCS veroorzaakt via een auto-immuunproces.
De PANDAS-hypothese is controversieel en jarenlang was er beperkte steun voor omdat bij alle onderzoeken naar de relatie tussen streptokokkeninfectie, OCS en tics slechts een klein aantal deelnemers betrokken was.
In een uitgave van mei 2017 van JAMA Psychiatrie, Orlovska en co-auteurs beschrijven een groot onderzoek naar het verband tussen GAS, evenals andere soorten infectie, en OCS en tics. Ze keken naar de gegevens van meer dan een miljoen Deense kinderen van 17 jaar.
PANDAS-diagnose
Er is geen laboratoriumtest die PANDAS diagnosticeert. In plaats daarvan is een diagnose van PANDAS gebaseerd op een gedetailleerde anamnese en lichamelijk onderzoek.
Hier zijn de vijf criteria die worden gebruikt om PANDAS te diagnosticeren:
- Aanwezigheid van OCS, ticstoornis of beide.
- De explosie in het begin van OCS, tics of beide die abrupt optreedt en kan toenemen en afnemen na daaropvolgende streptokokkeninfecties. Daaropvolgende exacerbaties presenteren zich op dezelfde manier met dramatische symptomen.
- Aanvang tussen 3 jaar en 11 jaar (begin puberteit). (Dit criterium is willekeurig en bij adolescenten kan zelden de diagnose PANDAS worden gesteld.)
- Associatie met het plotseling optreden van symptomen die wijzen op een andere neuropsychiatrische aandoening, waaronder concentratieproblemen, algemene angst, bedplassen, prikkelbaarheid en ontwikkelingsregressie.
- Een tijdelijke associatie met een streptokokkeninfectie moet worden vastgesteld door middel van keelkweek of bloedonderzoek (d.w.z. verhoogde anti-GAS-antilichaamtiters).
Sydenham chorea, die ook resulteert in snelle, onwillekeurige bewegingen die op tics lijken, moet ook worden uitgesloten om PANDAS te diagnosticeren. Net als PANDAS hebben Sydenham-chorea en, meer in het algemeen, reumatische koorts een auto-immuunbasis en treden ze op als gevolg van een streptokokkeninfectie.
Hoe ontstaat PANDAS?
Genetica, ontwikkeling en immuniteit dragen bij aan de ontwikkeling van PANDAS:
- Ten eerste lijken bepaalde kinderen vatbaar voor PANDAS, en deze kinderen kunnen genetische overeenkomsten delen met degenen die reumatische koorts en Sydenham-chorea ervaren.
- Ten tweede is PANDAS ontwikkelingsgericht omdat het meestal kinderen treft die de puberteit nog niet hebben doorgemaakt, met een piekleeftijd van 6 of 7.
- Ten derde, net als bij Syndenham chorea, wordt aangenomen dat mensen met PANDAS antilichamen ontwikkelen die zenuwcellen in de hersenen aanvallen.
Streptokokkenbacteriën zijn een winterhard en oerorganisme dat het cellulaire uiterlijk van verschillende lichaamsweefsels kan nabootsen om het immuunsysteem van het lichaam te omzeilen.
Wanneer GABS het uiterlijk van hersencellen nabootst, wordt gedacht dat antilichamen tegen hersenweefsel worden gevormd. Deze antilichamen vallen uiteindelijk de basale ganglia aan, en in plaats van Sydenham-chorea te veroorzaken, resulteren ze in OCS, tics, enzovoort.
PANS-diagnose
Omdat het vaak moeilijk is om een exacte temporele relatie tussen streptokokkeninfectie en OCS of tics aan te wijzen, hebben clinici en onderzoekers in 2010 de classificatie van PANDAS uitgebreid zodat het onder de paraplu van Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS) valt.
In plaats van de diagnose expliciet te koppelen aan alleen streptokokkeninfectie, wordt PANS meer in het algemeen beschreven door het abrupte begin van OCS en kan het ook worden geassocieerd met niet-streptokokkeninfectie, waaronder influenza en varicella (waterpokken). Dit zijn in het bijzonder de diagnostische criteria voor PANS:
- Het abrupte en dramatische begin van OCS
- Gelijktijdige aanwezigheid van twee aanvullende neuropsychiatrische symptomen vergelijkbaar met die gezien bij PANDAS
- Symptomen die niet beter kunnen worden verklaard door een andere neurologische of motorische stoornis, zoals Sydenham-chorea, lupus of Tourette-stoornis
Met name door het formuleren van de PANS-diagnose hopen deze clinici en onderzoekers de diagnose en behandeling van OCS met abrupt begin te vergemakkelijken.
De relatie tussen PANDAS en PANS is analoog aan de relatie tussen melanoom en kanker. Met andere woorden, net zoals melanoom een subset van kanker is, is PANDAS een subset van PANS. Merk op dat een diagnose van PANS ook gebaseerd is op een gedetailleerde geschiedenis en lichamelijk onderzoek.
Nieuw onderzoek
Orlovska en collega's onderzochten Deense patiëntendossiers van 17 (1996 tot 2013) jaar en vertegenwoordigden 1.067.743 kinderen (gedefinieerd als minder dan 18 jaar oud). Deze studie is verreweg de meest krachtige analyse van de PANDAS-hypothese tot nu toe, en de resultaten ondersteunen fundamentele elementen van deze hypothese.
Hier is een meer specifieke uitsplitsing van de patiëntendossiers:
- 519.821 meisjes
- 547.922 jongens
- 638.265 kinderen kregen een streptokokkentest
- 349.982 hadden ten minste één positieve streptokokkentest
De onderzoekers ontdekten dat kinderen met een positief resultaat van de streptokokkentest meer kans hadden op psychische stoornissen, in het bijzonder OCS en tic, in vergelijking met die kinderen zonder een streptokokkentest.
Meer specifiek hadden kinderen met een positieve streptokokkentest een 18 procent hoger risico op het ontwikkelen van een psychische stoornis, een 51 procent hoger risico op het ontwikkelen van OCS en een 35 procent hoger risico op het ontwikkelen van ticstoornissen.
De onderzoekers ontdekten ook dat kinderen met een niet-streptokokken keelinfectie (d.w.z. negatieve streptokokkentest) ook een verhoogd risico hadden op psychische stoornissen, OCS en ticstoornissen. De omvang van dit risico was echter lager dan dat voor een streptokokkeninfectie.
De onderzoekers ontdekten dat, zoals gedefinieerd door PANDAS-criteria, kinderen tussen de 3 en 11 jaar het grootste verhoogde risico hadden op OCS en ticstoornissen.
Volgens de onderzoekers ondersteunen de resultaten van het onderzoek tot op zekere hoogte de PANDAS-hypothese. Met betrekking tot niet-streptokokkeninfecties schrijven ze het volgende:
"Onze bevindingen dat het risico op psychische stoornissen slechts iets minder verhoogd is na een niet-streptokokkeninfectie van de keel dan na een streptokokkeninfectie, suggereert dat andere, mogelijk virale, infectieuze agentia ook in verband worden gebracht met de ontwikkeling van OCS en ticstoornissen. Deze bevinding zou in plaats daarvan de het recentelijk voorgestelde concept van pediatrisch acuut neuropsychiatrisch syndroom… Pediatrisch acuut beginnend neuropsychiatrisch syndroom biedt een alternatief voor PANDAS met bredere diagnostische criteria; het wordt in de eerste plaats beschouwd als een postinfectieuze aandoening maar zonder beperking tot streptokokkeninfecties."
PANDAS-behandeling en -preventie
Zoals beschreven in Fegin en Cherry's leerboek van pediatrische ziekten:
"Deze voorgestelde aandoening (PANDAS) is momenteel een hypothese en het blijft een controversieel onderwerp. Verschillende auteurs geloven in deze aandoening als een afzonderlijke entiteit en bevelen behandeling en profylaxe aan. Anderen beweren dat het slechts een hypothese is en dat verder bewijs met dubbel- blinde studies zijn nodig voordat behandeling en preventie wordt aanbevolen voor kinderen die de diagnose PANDAS hebben gekregen."
Met andere woorden, sommige experts beschouwen PANDAS (en PANS) als een vermoeden. Anderen beschouwen echter de diagnose PANDAS en zullen deze dienovereenkomstig behandelen.
Aanbevelingen
Merk op dat de NIMH bepaalde behandelingsopties aanbeveelt voor diegenen waarvan wordt gedacht dat ze de aandoening hebben:
Kinderen met PANDAS-gerelateerde obsessief-compulsieve symptomen zullen baat hebben bij cognitieve gedragstherapie (CGT) en/of anti-obsessieve medicatie. Studies tonen aan dat de beste resultaten worden verkregen door de combinatie van CGT en een SSRI-medicatie (zoals fluoxetine, fluvoxamine, sertraline of paroxetine). Kinderen met PANDAS lijken ongewoon gevoelig voor de bijwerkingen van SSRI's en andere medicijnen, dus het is belangrijk om "LAAG BEGINNEN EN LANGZAAM GAAN!!" bij het gebruik van deze medicijnen.
Door kinderen te starten met lage doseringen van psychotrope medicijnen, wordt het aantal en de ernst van negatieve bijwerkingen geminimaliseerd. Als een kind tijdens het gebruik van medicijnen negatieve bijwerkingen ervaart, moet de dosering onmiddellijk worden verlaagd. Merk op dat psychotrope medicatie niet abrupt moet worden gestopt omdat dit gevaarlijk kan zijn.
antibioticabiotic
De NIMH benadrukt dat als de streptokokkeninfectie nog steeds aanwezig is, de beste behandeling voor PANDAS antibiotica is, waaronder amoxicilline, penicilline, azithromycine en cefalosporines. Bij positieve keelkweken zou een enkele antibioticakuur voldoende moeten zijn. Andere maatregelen zijn onder meer het vervangen van tandenborstels en het testen van familieleden op streptokokken om het risico op herinfectie te beperken.
Op basis van een klein aantal casusrapporten behandelen sommige clinici patiënten die symptomen van PANDAS vertonen met antibiotica, zelfs als de streptokokkentest negatief is. Deze praktijk vereist nader onderzoek.
Op het immuunsysteem gebaseerde therapieën, waaronder plasma-uitwisseling (d.w.z. plasmaferese) en intraveneuze immunoglobuline, zijn ook gebruikt om symptomen gerelateerd aan PANDAS effectief te behandelen.
steroïden
Steroïden zijn ook gebruikt om PANDAS te behandelen. De resultaten van de behandeling met steroïden zijn echter gemengd, met slechts enkele meldingen van voordelen en andere meldingen van verergering van tics. Bovendien mogen steroïden slechts voor een korte periode worden gebruikt, omdat ze bij langdurig gebruik gevaarlijk kunnen zijn. Ten slotte kunnen patiënten met PANDAS die steroïden krijgen een rebound-effect ervaren, wat resulteert in PANDAS-symptomen die nog erger zijn dan toen de steroïden werden gestart. Om deze redenen worden steroïden meestal niet aanbevolen voor de behandeling van kinderen die PANDAS hebben.
Merk op dat soms een korte behandeling met steroïden clinici kan helpen te bepalen welke patiënten zullen reageren op plasma-uitwisseling en intraveneuze immunoglobuline.
Overigens geldt de voorgaande behandelrichtlijn voornamelijk voor PANDAS en niet voor PANS, omdat PANS een nieuwere diagnose is zonder geteste behandelingen. Niettemin, als PANS lijkt te worden veroorzaakt door een infectieus agens, kan behandeling van de infectie de symptomen van OCS en andere neuropsychiatrische symptomen verminderen. Bovendien kunnen behandelingen die werken voor PANDAS, zoals op het immuunsysteem gebaseerde therapieën, evenals preventieve strategieën, ook nuttig zijn bij de behandeling van symptomen die verband houden met PANS.
In twee kleine klinische onderzoeken bleek profylactische behandeling met antibiotica - of behandeling vóór het optreden van keelontsteking door streptokokken en PANDAS-symptomen - effectief te zijn bij het voorkomen van streptokokkeninfecties en het verminderen van herhaling van PANDAS-symptomen.
Specifiek, sommige kinderen die eerder meerdere maanden per jaar PANDAS-gerelateerde symptomen hadden, ondervonden veel minder exacerbaties nadat ze profylactische antibiotica hadden gekregen. Deze kinderen werden behandeld met penicilline of azithromycine.
Op analoge wijze is behandeling met profylactische antibiotica nuttig gebleken bij andere streptokokkenvervolgingen die een auto-immuunoorsprong hebben, zoals reumatische koorts en Sydenham-chorea, waardoor deze interventie verder wordt ondersteund.