Wat is psychochirurgie?
De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) definieert het gebied van psychochirurgie als "de selectieve chirurgische verwijdering of vernietiging van zenuwbanen met het oog op gedragsbeïnvloeding". Simpel gezegd, psychochirurgie is een hersenoperatie die wordt uitgevoerd om psychiatrische stoornissen te behandelen.
Het kernconcept achter dit type operatie is dat als bepaalde delen van de hersenen verantwoordelijk zijn voor symptomen, het vernietigen van het hersenweefsel dat die delen van de hersenen verbindt, zal helpen die symptomen te elimineren.
De term 'psychochirurgie' is bedacht door de Portugese neuroloog António Egas Moniz. Deze term wordt nu vaak vervangen door de term 'neurochirurgie voor psychische stoornissen'
Geschiedenis van psychochirurgie
Tot op heden is het meest bekende voorbeeld van een psychochirurgie de lobotomie. De lobotomie werd halverwege de jaren dertig ontwikkeld door António Egas Moniz. Hij gebruikte het om een verscheidenheid aan psychische stoornissen te 'genezen', met name depressie en schizofrenie.
De procedure omvatte het boren van twee kleine gaatjes in de schedel van een patiënt en het doorsnijden van de zenuwvezels die de voorkant van de hersenen (die de persoonlijkheid, de besluitvorming en het redeneren aanstuurt) met andere delen van de hersenen verbond. Hij geloofde dat als zich nieuwe zenuwverbindingen zouden vormen, het "abnormale" gedrag van de patiënt zou stoppen.
In 1949 ontving Moniz de Nobelprijs voor fysiologie of geneeskunde voor zijn ontwikkeling van de prefrontale lobotomie.
Aan het eind van de jaren dertig bracht neuroloog Walter Freeman de operatie naar de VS. In een poging om de methode van Moniz te "verbeteren", ontwikkelde hij de ijspriemmethode: een ijspriem door de oogkas in de hersenen slaan en "het ronddraaien" " om hersenverbindingen te verbreken.
Het zou geen verrassing moeten zijn dat het slaan van een ijspriem rechtstreeks in de hersenen en het heen en weer wiebelen, vaak ernstige bijwerkingen veroorzaakte. Sommige patiënten liepen ernstige hersenbeschadiging op en honderden stierven. Zelfs die procedures die als succesvol werden beschouwd, lieten patiënten niet meer reageren en kinderlijk.
Ondanks de onomkeerbare effecten was psychochirurgie in de jaren dertig en veertig enorm populair. In de VS werden in 1949 naar schatting 5.000 lobotomieën uitgevoerd. Pas nadat halverwege de jaren vijftig antipsychotica waren geïntroduceerd om schizofrenie te behandelen, begon het gebruik van psychochirurgie af te nemen.
Moderne psychochirurgie
Hoewel psychotherapie nog steeds wordt gebruikt, wordt het alleen in extreme gevallen gebruikt wanneer medicatie en gedragstherapie hebben gefaald. Bovendien zijn de technieken die tegenwoordig worden gebruikt radicaal anders dan die in het verleden.
Chirurgen snuffelen niet langer blindelings rond de hersenen van een persoon met een ijspriem en vernietigen secties naar eigen goeddunken. Integendeel, psychochirurgie houdt nu in dat alleen kleine stukjes weefsel door hitte worden vernietigd. De specifieke hersengebieden die worden aangevallen, hebben vrijwel geen effect op het intellectueel functioneren en de kwaliteit van leven.
In zeer zeldzame gevallen kan psychochirurgie echter worden gebruikt om de volgende therapieresistente aandoeningen te behandelen:
- Gegeneraliseerde angststoornis (GAD)
- Depressieve stoornis (MDD)
- Obsessief-compulsieve stoornis (OCS)
De meest voorkomende psychochirurgische procedures die tegenwoordig worden gebruikt, zijn:
- Anterior cingulotomie
- subcaudate tractotomie
- Limbische leucotomie (een combinatie van de eerste twee)
- Anterieure capsulotomie
Alleen anterieure cingulotomie, anterieure capsulotomie en limbische leucotomie worden met enige frequentie toegepast.
Tegenwoordig is psychochirurgie veel nauwkeuriger gereguleerd dan in het verleden. Toch wordt het vanwege het gebrek aan bewijs van de veiligheid en effectiviteit ervan pas aangeboden nadat alle andere behandelingen hebben gefaald.
Anterior cingulotomie
Hoewel de meeste patiënten met OCS uiteindelijk reageren op behandeling met medicatie en/of gedragstherapie, heeft een kleine minderheid van de mensen niet zoveel geluk. Voor deze mensen lijkt anterieure cingulotomie een relatief effectieve behandeling te zijn.
Sinds de jaren zestig wordt anterieure cingulotomie gebruikt om patiënten met therapieresistente OCS (en soms MDD) te behandelen. De procedure begint met een chirurg die een klein gaatje in de schedel van de patiënt boort en vervolgens een mes gebruikt om toegang te krijgen tot de cortex anterior cingulate. Een verwarmde sonde verbrandt dan ongeveer een halve theelepel weefsel in de cortex anterior cingulate.
Het anterieure cingulaat is betrokken bij het waarschuwen voor de urgentie van een taak en geeft u een gevoel van voldoening wanneer de taak is voltooid.
Studies tonen aan dat tot 70% van de patiënten met therapieresistente OCS enig voordeel heeft van de procedure. Hoewel de procedure niet zonder bijwerkingen is (waaronder een risico op infectie en toevallen), is het risico op het ervaren van deze bijwerkingen klein .
Anterior capsulotomie
Een andere psychochirurgische procedure die wordt gebruikt voor therapieresistente psychiatrische stoornissen, wordt anterieure capsulotomie genoemd. Anterieure capsulotomie is vergelijkbaar met anterieure cingulotomie, maar in plaats van zich te richten op de cortex anterior cingulate, verbranden chirurgen kleine stukjes weefsel in een gebied nabij de thalamus (de voorste capsule genoemd).
Deze operatie vermindert effectief de symptomen bij meer dan de helft van de patiënten met OCS die niet reageren op therapie of medicatie. In tegenstelling tot anterieure cingulotomie, heeft anterieure capsulotomie een iets hoger risico op het veroorzaken van enkele directe bijwerkingen, waaronder:
- Hersenoedeem (zwelling)
- Delirium (acute staat van verwarring)
- Hoofdpijn
- epileptische aanvallen
- Urine-incontinentie
Een verrassend veel voorkomend langetermijneffect van deze procedure is gewichtstoename. Een overzicht van 20 onderzoeken wees uit dat bijna een derde van de patiënten na het ondergaan van een anterieure capsulotomie meer dan 10% van hun lichaamsgewicht wint.
Subcaudate Tractotomie
Volgens een historisch onderzoek onder 208 patiënten in 1975 vertoonde ongeveer tweederde van de patiënten met depressie of angst en 50% van degenen met OCS verbetering.
Hoewel deze procedure net zo effectief is als de cingulotomie, lijkt het meer bijwerkingen te veroorzaken. Ongeveer 2% vertoonde postoperatieve aanvallen en bijna 7% vertoonde negatieve persoonlijkheidskenmerken na de operatie.
Om deze reden wordt de subcaudate tractotomie zelden of nooit uitgevoerd als een op zichzelf staande procedure in de VS. Subcaudate tractotomie is een procedure die zich richt op de witte stof in de hersenen.
Limbische leucotomie
Een andere belangrijke ontwikkeling voor therapieresistente psychiatrische stoornissen is limbische leukotomie. Limbische leucotomie wordt sinds het midden van de jaren zeventig gebruikt om MDD en natuurlijk OCS te behandelen.
Deze procedure is in wezen een combinatie van anterieure cingulotomie en subcaudate tractotomie. Het wordt meestal gedaan als een patiënt niet reageert op anterieure cingulotomie. Een studie uit 2013 vond een symptoomverbetering van 73% bij patiënten met OCS en ernstige MDD die aanvankelijk niet reageerden op anterieure cingulotomie.
De bijwerkingen, die van korte duur lijken te zijn, omvatten voorbijgaande hallucinaties, geheugenverlies en manie.
Herstel en prognose
Voor de overgrote meerderheid van de patiënten is respons en/of herstel een langzaam proces. De meeste patiënten verblijven na een psychochirurgie minstens twee tot drie weken in het ziekenhuis. De meeste mensen kunnen zien of de behandeling negen tot twaalf maanden na de operatie werkte.