Stevens-Johnson-syndroom (SJS) en toxische epidermale necrolyse (TEN) zijn potentieel levensbedreigende huidreacties die worden veroorzaakt door een abnormale immuunrespons op medicijnen of infecties. De aandoeningen beginnen meestal met koorts en griepachtige symptomen, gevolgd door ernstige blaarvorming op de huid en slijmvliezen. Als SJS en TEN niet onmiddellijk worden behandeld, kunnen ze ernstige littekens, verlies van gezichtsvermogen, orgaanfalen en zelfs de dood veroorzaken.
Stevens-Johnson-syndroom en toxische epidermale necrolyse omvatten een ziektespectrum dat SJS/TEN wordt genoemd. Van de twee aandoeningen is SJS minder ernstig. Hoewel beide vergelijkbare immunologische oorzaken hebben, worden ze gedifferentieerd door het percentage van de betrokken huid.
Per definitie:
- SJS omvat minder dan 10% van het lichaam.
- SJS/TEN omvat meer dan 10% maar minder dan 30% van het lichaam.
- TEN omvat meer dan 30% van het lichaam.
SJS is een zeldzame aandoening met een jaarlijkse incidentie van ongeveer 2,6 tot 6,1 gevallen per miljoen mensen. TEN is nog zeldzamer, met een jaarlijkse incidentie van 0,4 tot 1,2 gevallen per miljoen. Volwassenen worden meer getroffen dan kinderen, terwijl vrouwen twee keer zoveel kans hebben om SJS of TEN te ervaren dan mannen.
Symptomen
Over het algemeen manifesteren SJS en TEN zich in de vroege stadia met griepachtige symptomen. Binnen een paar dagen zal de huid een blaarvorming en schilferende uitslag ontwikkelen. De eerste symptomen duren meestal één tot drie dagen en omvatten meestal:
- Hoofdpijn
- Koorts
- Keelpijn
- Hoesten
- Brandende of jeukende ogen
- Vermoeidheid
- Spierpijn
- Gewrichtspijn
- Diarree
- Misselijkheid
- Braken
De eerste symptomen zullen uiteindelijk plaatsmaken voor een intens branderig gevoel op de huid. Dit zal worden gevolgd door het verschijnen van rode of paarsachtige laesies tot 2,5 cm groot, meestal beginnend op het gezicht, de romp, armen en/of benen.
In de loop van minuten en uren begint de uitslag zich te verspreiden, blaren en schilferen, waardoor grote stukken rauwe en huilende huid bloot komen te liggen. Pijnlijke laesies en zweren zullen zich snel vormen in de mond en zelfs de slijmvliezen van de neus, oogleden, geslachtsorganen en anus.
De ontwikkeling van SJS/TEN-symptomen wordt als een medisch noodgeval beschouwd.
Complicaties
Complicaties van SJS en TEN komen vaak voor als de behandeling wordt uitgesteld. Zelfs als behandeling wordt gezocht, kan TEN in korte tijd een verwoestende ziekte veroorzaken, met hetzelfde niveau van letsel als een tweedegraads brandwond.
Enkele van de mogelijke complicaties van SJS en TEN zijn:
- Snelle en ernstige uitdroging
- Acute ondervoeding
- Massale huidinfecties
- Longontsteking
- Acuut ademnoodsyndroom (ARDS)
- Gastro-intestinale ulcera en perforatie
- Littekens op het hoornvlies en verlies van gezichtsvermogen
- Sepsis en septische shock
- Ernstig orgaanfalen
Oorzaken
Hoewel SJS en TEN meestal worden veroorzaakt door een reactie op medicijnen of een infectie, heeft maar liefst een derde van de gevallen geen bekende oorzaak. Om onduidelijke redenen zal blootstelling aan deze middelen een abnormale immuunrespons veroorzaken waarbij immuuncellen, waaronder CD8 T-cellen, zich plotseling richten op huidcellen en deze aanvallen, met name die welke bekend staan als keratinocyten.
medicijnen
Medicijnen die verband houden met SJS en TEN zijn onder meer:
- Anticonvulsiva, vooral Tegretol (carbamazepine), Luminal (fenobarbital), Lamictal (lamotrigine) en Dilantin (fenytoïne)
- Aloprim en Zyloprim (allopurinol) gebruikt voor de behandeling van jicht en nierstenen
- Sulfonamide-antibiotica zoals Bactrim (sulfamethoxazol-trimethoprim), Azulfidine (sulfasalazine), Gantrisin (sulfisoxazol) en penicilline
- Viramune (nevirapine) gebruikt voor de behandeling van hiv
- Pijnstillers zoals Advil (ibuprofen), Tylenol (acetaminophen) en Aleve (naproxen)
SJS/TEN is niet zoals een medicijnallergie die kan optreden na een enkele dosis. De aandoening wordt over het algemeen geassocieerd met de voortdurende en cumulatieve blootstelling aan een medicijn in de loop van de tijd. SJS- en TEN-symptomen ontwikkelen zich vaak binnen 10 tot 14 dagen na het starten van een medicamenteuze behandeling, maar kunnen weken duren.
infecties
Een aantal infecties kan een SJS- en TEN-episode veroorzaken, waaronder:
- Coccidiomycose
- Cytomegalovirus
- Difterie
- Epstein-Barr-virus
- Herpes zoster-virus
- hiv
- Hepatitis
- Lupus
- bof
- Longontsteking (vooral die veroorzaakt door Mycoplasma pneumoniae)
Genetica
Genetica wordt verondersteld een significante bijdrage te leveren aan iemands aanleg voor SJS/TEN. De mutatie van bepaalde genen die centraal staan in de immuunrespons, met name het humaan leukocytenantigeen B (HLA-B-gen), is hierbij betrokken. Om onbekende redenen zullen bepaalde immunologische "triggers" het immuunsysteem overstimuleren en het HLA-B-gen in overdrive zetten.
Dit kan verklaren waarom bijvoorbeeld mensen met hiv een groter risico lopen, aangezien het HLA-B-gen gekoppeld is aan de immuuncontrole van het virus.
Ondanks het feit dat HLA-B-mutaties vaak worden aangetroffen bij mensen met SJS en TEN, zal niet iedereen met deze genetische afwijkingen de aandoening ontwikkelen, zelfs niet wanneer ze aan dezelfde triggers worden blootgesteld. Dit suggereert dat omgevingsfactoren ook een rol kunnen spelen.
Diagnose
De diagnose van SJS en TEN is gebaseerd op zowel de fysieke symptomen als het percentage huidaantasting. Tijdens een onderzoek zal uw arts op zoek gaan naar het zogenaamde Nikolsky-teken, een dermatologische bevinding waarbij het lichte wrijven van de huid ervoor zorgt dat de buitenste laag als perkament loslaat.
Een huidbiopsie is nuttig, maar niet vereist om een positieve diagnose te stellen.
De arts zal ook uw medische geschiedenis beoordelen (inclusief de medicijnen die u gebruikt) om de oorzaak van de reactie beter te kunnen bepalen. Aanvullende tests kunnen worden besteld, waaronder bloedonderzoek, kweken of röntgenfoto's, als wordt aangenomen dat de oorzaak besmettelijk is.
Differentiële diagnoses
Om de juiste diagnose te stellen, moet de arts alle andere mogelijke oorzaken van de symptomen uitsluiten. De differentiële diagnoses kunnen zijn:
- Bulleuze uitbarsting van geneesmiddelen (een medicijnallergie die wordt gekenmerkt door blaarvorming)
- Chemische brandwond
- Gif.webptige schock syndroom
- Bulleus pemfigoïd (een auto-immuunziekte met blaarvorming)
- Paraneoplastische pemphigus (een aan kanker gerelateerde auto-immuunziekte met blaarvorming)
Behandeling
Als u de diagnose SJS of TEN krijgt, moet u in het ziekenhuis worden opgenomen op een brandwondenafdeling of op de intensive care (ICU). De behandeling zal vergelijkbaar zijn met die voor een slachtoffer van brandwonden en kan bestaan uit:
- Onmiddellijke stopzetting van de vermoedelijke medicatie
- Koele kompressen, medicinale zalven en verband om de blaren te behandelen
- Intraveneuze hydratatie
- Intraveneuze antibiotica om bacteriële infectie te voorkomen
- Immuunonderdrukkers zoals Sandimmune (ciclosporine) of corticosteroïden
- Medicijnen voor pijnbestrijding
- Een voedingssonde om mogelijk te helpen bij voeding
- Oogzorg van een oogarts, indien nodig
In ernstige gevallen kan een procedure genaamd plasmaferese worden uitgevoerd om CD8 T-cellen en andere immuuncellen uit het bloed te filteren.
Prognose
Herstel kan weken of maanden duren, afhankelijk van hoe ernstig uw symptomen waren.
Studies suggereren dat ongeveer 5% van de mensen met SJS zal overlijden als gevolg van ziektecomplicaties, terwijl ergens tussen de 30% en 35% van de mensen met TEN zal overlijden. Veel van deze sterfgevallen zijn gerelateerd aan vertraagde behandeling, terwijl andere eenvoudigweg het gevolg zijn van de wijdverbreide weefselbeschadiging en de bijbehorende medische aandoeningen.
Degenen die wel herstellen, kunnen verdere gezondheidsproblemen krijgen met betrekking tot de huid, ogen, longen en andere orgaansystemen.
Huid
Vanwege de uitgebreide huidbetrokkenheid kunnen mensen met SJS en TEN blijvende littekens, verkleuring of misvorming van de huid hebben.
Ogen
Tussen 50 procent en 90 procent van de mensen zal oogproblemen krijgen na een aanval van SJS of TEN. Deze kunnen het droge-ogen-syndroom, ingegroeide wimpers, lichtgevoeligheid en keratitis (hoornvliesontsteking) omvatten. Littekens op het hoornvlies kunnen aanzienlijk verlies van het gezichtsvermogen en, in zeldzame gevallen, blindheid veroorzaken.
Mond en tandvlees
Xerostomie (droge mond), tandbederf of tandvleesinfecties komen vaak voor na SJS en TEN. Jonge kinderen kunnen problemen hebben met de manier waarop hun tanden groeien of afwijkingen in de wortels van hun tanden ontwikkelen.
longen
Schade aan de longen na een aanval van SJS of TEN kan leiden tot chronische bronchitis, chronische bronchiolitis, bronchiëctasie en andere obstructieve longaandoeningen.
Mentale gezondheid
Stemmingsstoornissen zoals angst en depressie zijn niet ongewoon na SJS of TEN te hebben gehad. Veel hiervan kan worden geassocieerd met het fysieke trauma en de nasleep van de aandoening. Psychiatrische zorg, samen met emotionele steun en de juiste medicamenteuze behandeling, kan nodig zijn om uw geestelijke gezondheid op de lange termijn te verbeteren.
